予診票送信の説明

この制度は、慢性化した複雑な病歴と多彩な症状でお悩みの方から、多くの情報を入手する為に創設しました。ゆっくり考えて遠慮無く、どん欲に心身のお悩みを書いて下さい。ご希望の症状の総てを治せるとは言えませんが、こちらでも病状の分析に時間的ゆとりが出来ますので、診療の精度が上がり、東洋医学の醍醐味を御理解頂ける事と思います。この制度をご利用頂く為には、以下のような手順で申し込んで下さい。

1. 診療希望日の2日前までに当院に電話で予約を取り、その時に名前と「初診料割引制度を利用したい」と申し出て下さい。
2. 予約日の前日、17時までに、以下の内容を記入した後、送信して下さい。
3. 来院時に、お名前を教えて頂きますと、あなたから送られた情報に基づく診療を行います。
4. 予診票送信後１０日以内にご予約がない場合、予診票は破棄させていただきます。
5. *必須項目が空欄の場合、初診料割引きは出来かねます。

※現在、こちらの制度をご利用頂きますと、初診料2,000円（院長の初診料は3,000円）を1,000円割引にしております。

FAX番号　０２９９−８２−８９０２

予診票

名前（ひらがな）：*必須項目
名前（漢字）：*必須項目
郵便番号：*必須項目	（半角）
住所：*必須項目
電話番号：*必須項目	（半角）
生年月日：*必須項目	明治  大正  昭和  平成  令和  （年/月/日）
性別：*必須項目	男  女
職業：
紹介者：	インターネット看板友人・知人当院のホームページ 友人・知人からのご紹介の場合はお名前をご記入ください
健康保険を希望する：	はいいいえ
主訴：*必須項目	（今辛い症状を総てお書き下さい）
現病歴：*必須項目	（その症状はいつからどんな風に経過していますか）
既往歴：	（今までに経験した大きな病気があれば書いて下さい）
現症：*必須項目	（おおまかで構わないので食欲、便通、睡眠、身長・体重等の一般的な健康状態をお書き下さい）
備考：	（今飲んでいるお薬・アレルギー症状の有無・鍼灸施術は初めてか・鍼灸マッサージ施術担当者の希望などあればご記入ください）

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