予診票送信の説明

この制度は、慢性化した複雑な病歴と多彩な症状でお悩みの方から、多くの情報を入手する為に創設しました。ゆっくり考えて遠慮無く、どん欲に心身のお悩みを書いて下さい。ご希望の症状の総てを治せるとは言えませんが、こちらでも病状の分析に時間的ゆとりが出来ますので、診療の精度が上がり、東洋医学の醍醐味を御理解頂ける事と思います。この制度をご利用頂く為には、以下のような手順で申し込んで下さい。

1. 診療希望日の2日前までに当院に電話で予約を取り、その時に名前と「初診料割引制度を利用したい」と申し出て下さい。
2. 予約日の前日、17時までに、以下の内容を記入した後、送信して下さい。
3. 来院時に、お名前を教えて頂きますと、あなたから送られた情報に基づく診療を行います。

※現在、こちらの制度をご利用頂きますと、初診料を半額（\2,000→\1,000）にしております。

パソコンの不具合等でＦＡＸでの送信を希望される方は、このページを印刷し、送信してください。
FAX番号　０２９９−８２−８９０２

予診票

名前（ひらがな）：
名前（漢字）：
郵便番号：	（半角）
住所：
電話番号：	（半角）
生年月日：	明治  大正  昭和  平成  （年/月/日）
性別：	男  女
職業：
主訴：	（鍼灸治療で治して欲しい症状を総てお書き下さい）
現病歴：	（鍼灸治療で治して欲しい症状の発病から現在に至るまでの経過をお書き下さい）
既往歴：	（現在までの病歴と、その経過をお書き下さい）
現症：	（食欲、便通、睡眠、身長・体重等の一般的な健康状態をお書き下さい）
備考：	（前項までに当てはまらなかった事柄や、診療を受けるに当たって伝えておきたい事、鍼灸に対する不安要素等をお書き下さい）

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